Communiqués
Une alliance pour réduire les coûts du système de la santé
de Peter Fischer*
En 2010, les primes des caisses-maladie augmentent considérablement. Le mécontentement des personnes assurées est grand et il est justifié. depuis que les augmentations de primes ont été communiquées, le Conseil fédéral et le Parlement ont pris des mesures à court terme, qui n'ont que peu d'incidence sur la croissance des coûts du système de la santé. Elles ne sont pas suffisantes. Il faut qu’il y ait des réformes allant plus loin et plus durables. L’auteur plaide pour une alliance entre les partenaires du système de la santé, dans le but de réduire de manière consensuelle l’augmentation annuelle des primes à 3%. Cela peut se faire également uniquement au niveau régional ou cantonal, si les partenaires n'arrivent pas à s'entendre pour l’ensemble de la Suisse. Dans les cantons et régions concernés, les personnes assurées pourraient alors bénéficier d’une augmentation réduite des primes. De plus, avec une telle alliance, la discussion qui a été relancée au sujet d’une caisse unique, qui a été relancée, serait rendue caduque. Surtout au vu du fait qu’une telle caisse serait elle aussi confrontée au problème des coûts.
Augmentation continuelle des coûts
La Loi sur l’assurance-maladie (LAMal), introduite en 1996, était sensée, entre autres, réduire l’augmentation continuelle des coûts du système de la santé. Plus de dix ans plus tard, le bilan est mitigé. Les coûts de l’assurance de base ont connu une croissance de 4,5% par an en moyenne, entre 1996 et 2008. Les primes, qui ne reflètent rien d’autre que les coûts, ont donc augmenté beaucoup plus que le renchérissement moyen. L'objectif de la réduction des coûts, visé par la LAMal, n'a pas été atteint.
Depuis 1996, les dépenses par personne assurée allant à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont augmenté de 73,3%. Le renchérissement général pour la même période a été de près de 12%, soit une moyenne de moins de 1% par an.
C’est avant tout l’augmentation continuelle des prestations de santé perçues qui est responsable de la croissance des coûts. Nous ne disposons pas d’outils efficaces qui seraient à même de réduire la hausse des dépenses. Tous les efforts entrepris au niveau des prix restent sans effet, le volume des prestations augmentant sans cesse. En plus de l’évolution démographique, le problème principal se trouve dans les incitations à un sur-approvisionnement en soins coûteux. De plus, les mesures servant à la réduction des coûts n'ont jusqu’ici guère dépassé le stade des simples paroles.
Il est normal de payer pour sa santé
Notre système de la santé est performant: l’approvisionnement en soins de la population est garanti, ainsi que l’accès pour toutes les patientes et tous les patients. Il est normal que la santé coûte quelque chose. Mais le système atteint ses limites, les coûts augmentant de manière disproportionnée, sans générer de véritable plus-value. Des pays comme la Hollande ou la Suède, qui sont comparables à la Suisse, approvisionnent leur population en soins au moins aussi bien que la Suisse, mais à des coûts nettement plus bas.
Les frais de la santé continueront à se développer de manière plus dynamique que le renchérissement général. La démographie et les progrès de la médecine, dont tout le monde doit profiter, vont contribuer à faire encore grimper les coûts.
Correction par le prix et non par les primes
Un libre-choix de médecin et un catalogue des prestations complet assurent l’accès aux soins médicaux. Au lieu de priver les patientes et patients de prestations et de promouvoir une médecine à deux classes, par le rationnement, je plaide pour l’introduction d’une marge (en pourcentage) à caractère obligatoire qui permette une croissance annuelle et durable des coûts avec une augmentation réduite des primes.
Tous les acteurs impliqués devraient exprimer leur accord pour une réduction des coûts et définir une marge pour la croissance des coûts dans le système de la santé. Cette alliance vaudrait jusqu'à ce que la politique décide de mesures durables.
Augmentation définie des primes
A mon avis, une croissance des dépenses à la charge de l’AOS ne se montant pas à plus de 2,5% par personne assurée et par année serait justifiée. Elle permettrait de financer le renchérissement général, les dépenses supplémentaires dues à la démographie ainsi que celles occasionnées par les progrès de la médecine, soit les innovations médicales, techniques et de diagnostic. Cela garantirait l’accès de la population à toutes les thérapies répondant aux critères de la LAMal: efficacité, adéquation et économicité.
L’allocation des prestations à la charge de l’AOS est réglée par les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations, ou leurs associations, au moyen de conventions. Lorsque les acteurs auront accepté une croissance des coûts de 2,5%, il faudra intégrer des mécanismes de correction à caractère obligatoire dans les conventions tarifaires. Si la croissance annuelle des coûts à la charge de l’AOS devait dépasser 2,5% pour une catégorie de fournisseurs de prestations, il faudrait l’année suivante baisser les tarifs ou valeurs du point selon la convention, afin que la limite de 2,5% ne soit pas dépassée. Une telle manière de procéder permettrait de limiter la croissance des primes à 3%, en tenant compte des réserves et provisions devant être constituées par les assureurs-maladie.
Solutions suisses, cantonales ou régionales possibles
Réaliser cette alliance est simple, rapide et ne demanderait pas beaucoup de bureaucratie. En effet, les conventions existent déjà et devraient juste être adaptées. Les prestations AOS des médecins seraient décomptées au moyen de valeurs du point définies par convention. Des règlementations tarifaires existent aussi dans les domaines hospitaliers ambulatoires et stationnaires ainsi que dans les soins. Pour les médicaments, moyens et appareils ainsi que pour les tarifs de laboratoire pris en charge par l’assurance de base, il faudrait que la Confédération joue un rôle, puisqu’elle fixe elle-même les prix et les tarifs de ces domaines par voie d’ordonnance.
Si une alliance au niveau de toute la Suisse ne devait pas être réalisable, des solutions cantonales et régionales resteraient envisageables, des conventions tarifaires existant également au niveau cantonal et même régional. Cependant, seules les personnes assurées dans les cantons ou régions concernés profiteraient alors de l'alliance.
Les hausses brutales de primes ne seraient plus qu’un lointain souvenir
Les primes des assureurs-maladie se composent de frais de prestations et de frais administratifs. Sur le total des coûts du système de la santé, la part en pourcentage des frais administratifs est restée pratiquement constante depuis l’introduction de la LAMal. Dans le cadre de cette alliance, il faudrait prévoir la stabilisation de la part de ces frais pour les assureurs-maladie.
Les conventions tarifaires entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie présenteraient une marge de manœuvre suffisante pour la création d’une alliance en vue de la réduction des coûts de la santé. Les chiffres des prestations décomptées à la charge de l’AOS sont connus pour tous les fournisseurs de prestations et pour toutes les régions tarifaires; ils peuvent servir de base pour le calcul d'éventuelles corrections des tarifs.
Si tous les acteurs, c’est-à-dire les fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, thérapeutes, etc.), les assureurs-maladie, la Confédération et les cantons s’exprimaient en faveur d’une croissance durable des coûts allant à la charge de l’AOS, les hausses brutales de primes que nous vivons actuellement ne seraient bientôt plus qu’un lointain souvenir. De plus, avec une telle alliance, la discussion qui a été relancée au sujet d'une caisse unique serait rendue caduque. Surtout au vu du fait qu’une telle caisse serait elle aussi confrontée au problème des coûts.
* Peter Fischer est PDG du groupe Visana, un des leaders parmi les assureurs-maladie et accidents en Suisse.