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Factures (médecin, hôpital...)
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Date du - au
Coûts non couverts
Ces coûts ne sont pas pris en charge par la Visana, car ils ne sont pas assurés.
Franchise
Le montant pour lequel vous avez opté, c'est-à-dire votre participation à vos coûts de santé (au min. CHF 300.00 pour les adultes et CHF 100.00 pour les enfants).
Lorsque plusieurs enfants d'une même famille avec des franchises annuelles différentes sont assurés à la Visana, la participation aux coûts annuelle maximale est de CHF 1 000.00 pour les enfants.
Quot-part assurance obligatoire des soins (AOS)
La participation aux coûts s'élève à 10% des coûts dépassant la franchise, respectivement 20%, lorsqu'il n'est pas retiré un générique mais la préparation originale.
Le montant maximal de la participation aux coûts est de CHF 700.00 pour les adultes et de CHF 350.00 pour les enfants.
Participation aux coûts à option
Lors d'hospitalisations pour maladie aiguë, vous payerez la participation aux coûts de votre choix par année civile et, en contrepartie, vous obtiendrez une réduction de votre prime.
La participation aux coûts ne s'applique qu'à des prestations en cas de séjours dans un hôpital de soins aigus et est prélevée une fois par année civile. Il vous est imputé le 10% du montant de la participation aux coûts par jour d'hospitalisation dans un hôpital de soins aigus. Si des assurés ayant souscrit une assurance complémentaire pour les soins en division privée se soumettent à un traitement en division mi-privée, le 50% de la participation aux coûts est imputé.
Les assurés ayant souscrit une assurance complémentaire pour la division privée ou mi-privée ne paient pas de participation aux coûts pour un traitement en division commune.
| Date du décompte |
Facture établie par |
Montant de la facture * |
Coûts non couverts * |
Franchise * | Quot-part AOS * | Quot-part hôpital * |
Montant payé à |
Montant payé * |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
 |
|
|
|
|||||
| 0.00 de 300.00 |
601.85 de 700.00 |
|||||||
| 14.12.2007 | Sonnen-Apotheke | 74.25 | 0.00 | 0.00 | 7.45 | 0.00 | fournisseur de prestations | 66.80 |
| 13.12.2007 | Komplementärmedizin | 495.00 | 49.50 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 445.50 |
| 06.10.2007 | Müller | 109.40 | 0.00 | 0.00 | 10.95 | 0.00 | Personne assurée | 98.45 |
| 02.10.2007 | Müller | 140.00 | 14.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 126.00 |
| 02.10.2007 | Inselspital | 79.95 | 0.00 | 0.00 | 8.00 | 0.00 | Personne assurée | 71.95 |
| 07.09.2007 | Inselspital | 184.30 | 0.00 | 0.00 | 18.45 | 0.00 | Personne assurée | 165.85 |
| 05.09.2007 | Bahnhof Apotheke | 53.05 | 0.00 | 0.00 | 5.25 | 0.00 | fournisseur de prestations | 47.80 |
| 05.09.2007 | Schmid | 125.05 | 0.00 | 0.00 | 12.50 | 0.00 | fournisseur de prestations | 112.55 |
| 10.08.2007 | Komplementärmedizin | 450.00 | 45.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 405.00 |
| 22.06.2007 | Müller | 332.45 | 0.00 | 0.00 | 33.25 | 0.00 | Personne assurée | 299.20 |
| 15.06.2007 | Müller | 293.30 | 29.35 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 263.95 |
| 12.06.2007 | Meier | 142.90 | 0.00 | 120.00 | 2.30 | 0.00 | Personne assurée | 20.60 |
| 20.04.2007 | Komplementärmedizin | 450.00 | 45.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 405.00 |
| 20.04.2007 | CH-übriger Rechnungsteller | 350.50 | 100.30 | 180.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 70.20 |
| 02.03.2007 | Komplementärmedizin | 450.00 | 126.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 324.00 |
| 02.03.2007 | Komplementärmedizin | 90.00 | 9.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Personne assurée | 81.00 |
| Total | 3 820.15 | 418.15 | 300.00 | 98.15 | 0.00 | 3 003.85 |
* Tous les montants en CHF