Prämienpolitik in der obligatorischen Grundversicherung

Bern, 29.09.2017 Krankenversicherungsprämien sind der Spiegel der Gesundheitskosten. Dennoch werden sie in der Öffentlichkeit als massgebende gesundheitspolitische Grösse wahrgenommen, obwohl die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen fast dreimal höher sind als die Prämien. Visana fordert deshalb in Politik und Gesellschaft primär eine Kostendiskussion statt eine Prämiendiskussion.

Grundsätze der Prämienpolitik

Jeder Versicherer hat die zur Deckung seiner Ausgaben nötigen Prämien in der Krankenpflegeversicherung selber festzulegen. Die Versicherten haben bei einem bestimmten Versicherer grundsätzlich die gleiche Prämie zu entrichten. Sie können nicht nach unterschiedlichen Risiken (z.B. Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand) abgestuft werden, aber auch nicht nach dem Einkommen der Versicherten. Eine Ausnahme ist die um mindestens 50 Prozent reduzierte Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung. Das System der Kopfprämien stärkt die Eigenverantwortung der Versicherten, die Transparenz des Gesundheitswesens und die Kostenwahrheit.

Die Prämien folgen den Leistungskosten. Dank dem Umlagesystem werden keine Defizite zulasten künftiger Generationen angehäuft. Umgekehrt kann die Finanzierungslast solidarisch und sozialverträglich ausgestaltet werden. Mit individueller Prämienverbilligung durch die Kantone, unterstützt vom Bund, erhalten Personen in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen finanzielle Unterstützung. Das ist das finanzpolitische Korrektiv der Kopfprämien. 2014 betrug die Prämienverbilligung rund 4 Milliarden Franken oder 1‘500 Franken/Kopf bzw. 58 Prozent der durchschnittlichen Jahresprämie. Der auf 7,5 Prozent (der Bruttokosten der OKP) indexierte Bundesanteil belief sich 2015 auf mehr als die Hälfte (2,4 Milliarden Franken bzw. 57,6 Prozent), während der Kantonsanteil wegen Sparmassnahmen gesunken ist. 2,2 Millionen Personen oder rund 27 Prozent aller Versicherten beziehen Prämienverbilligungen.

Zulässig sind regionale Prämienabstufungen eines Versicherers, weil die Gesundheitskosten regional unterschiedlich und von gesundheitspolitischen Massnahmen in den Kantonen abhängig sind. Je nach Situation können auch innerhalb eines Kantons zwei oder drei Prämienregionen vorkommen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legt die Prämienregionen für alle Krankenversicherer fest. Eine massvolle regionale Prämiendifferenzierung entspricht dem Verursacherprinzip.

In der sozialen Krankenversicherung sind gemäss Ausgabenumlage-Verfahren die laufenden Ausgaben durch die laufenden Einnahmen zu decken. Die Versicherer müssen ihre Prämien so festsetzen, dass sie damit die für die betreffende Periode geschuldeten Leistungen decken können. Sie haben das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben für zwei Jahre sicherzustellen.

Das BAG muss die Prämientarife der Krankenversicherer genehmigen. Die Versicherer müssen die Prämientarife 5 Monate vor Inkrafttreten zur Genehmigung einreichen. Im Prämienprozess ist es wiederholt vorgekommen, dass das BAG nicht kostendeckende Tarife genehmigt hat. Das verzerrt den Wettbewerb unter den Versicherern und löst politisch unerwünschte, administrativ teure und für die Versicherten zum Teil schmerzhafte Prämienkorrekturen in den Folgejahren aus.

Die Kostenbeteiligung der Versicherten besteht aus einem festen, unter sechs Stufen frei wählbaren Jahresbeitrag (Franchise), einem Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten und einem Beitrag bei Spitalaufenthalt von 15 Franken/Tag.

Was will die Politik?

In der Gesundheitsstrategie2020 setzt sich der Bundesrat unter dem Stichwort „Chancengleichheit“ für die „Bezahlbarkeit der Gesundheit durch Effizienzsteigerungen“ ein. Er versteht darunter eine „Stabilisierung des Kostenwachstums im Medikamentenbereich, eine Stärkung der Pauschalabgeltung gegenüber den Einzelleistungstarifen und eine Konzentration der hoch spezialisierten Medizin“. Seine Idee ist die Forderung nach mehr staatlichem Einfluss und mehr Steuerungskompetenzen für den Bund und teilweise für die Kantone. Anreize zu wirtschaftlichem Verhalten und echtem Wettbewerb im Kampf gegen die explodierenden Gesundheitskosten und damit auch der permanent steigenden Krankenversicherungsprämien fehlen.

Der Bundesrat hat auch angekündigt, das Krankenversicherungswesen zu vereinfachen, unter anderem durch Abschaffung oder Reduktion der innerkantonalen Prämienregionen, und Korrekturen bei den Franchisen vorzunehmen. Neu will er die beiden Franchisen von 1‘000 und 2‘000 Franken abschaffen sowie die Prämienrabatte bei den Franchisen von 2‘500 und 1‘500 Franken senken.

Visana…

  • fordert strikte Massnahmen gegen die Steigerungen der Gesundheitskosten mit primär wettbewerblichen Elementen statt noch mehr staatlichem Einfluss und Regulierungen (Vertragsfreiheit, Globalbudgets, regionale Vernetzung der Leistungserbringer, monistische Finanzierung, Entflechtung der Mehrfachrolle der Kantone, direkte Preisverhandlungen zwischen Pharmaindustrie und Krankenversicherern).
  • setzt auf eine nachhaltige Prämienpolitik unter Beibehaltung des heutigen Kopfprämiensystems statt auf Dumpingprämien und Unterdeckungen in der Krankenpflegeversicherung.
  • verlangt, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nur kostendeckende Prämien genehmigen darf und nachträgliche Prämienkorrekturen zu unterbinden sind.
  • verlangt, dass die Politik Reserven nicht als Prämiensteuerungselemente missbraucht.
  • verlangt eine Überprüfung des ausufernden Systems der Prämienverbilligungen.
  • verlangt eine Erhöhung der Kostenbeteiligung und Anpassung an die Teuerung (Selbstbehalt und Franchise) zur Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten.
  • lehnt die geplanten Einschränkungen bei den Franchisen ab, weil sie Eigenverantwortung und Solidarität untergraben, vor allem gesunde und jüngere Versicherte sowie Familien treffen und einen weiteren unerwünschten Schritt in Richtung staatliche Einheitslösung sind.
  • regt an, dass Versicherer verbindliche, mehrjährige Versicherungsverträge verhandeln können, um ein Zeichen gegen die teuren jährlichen Versicherungswechsel zu setzen.
  • regt an, die jährlichen Prämienanpassungen abzuschaffen und Anpassungen dann vorzunehmen, wenn unternehmerisch ein Anpassungsbedarf besteht, wie es die Privatversicherer seit Jahren im allgemeinen Interesse praktizieren.
  • unterstützt die Forderung auf Überprüfung/Vereinfachung der Prämienregionen, verlangt aber, dass diese weiterhin nach objektiven und nachvollziehbaren Berechnungen festgelegt werden und auf verkappte Einheitslösungen verzichtet wird.
  • setzt eigene Effizienzprogramme, strenge Rechnungskontrollen und harte Tarifverhandlungen konsequent um, hält die Verwaltungskosten zugunsten der Versicherten tief (unter 5 Prozent, Tendenz sinkend) und trägt dazu bei, die steigenden Gesundheitskosten nicht unnötig zu strapazieren.

Wie geht es weiter?

Die Abschaffung bzw. Lockerung des Vertragszwangs bleibt auf der politischen Agenda, ebenso Anpassungen von Franchisen, Selbstbehalt und Vertragsdauer sind auf die Agenda zu setzen. Sozialpolitische Wirksamkeit und Kostenfolgen der Prämienverbilligung sind periodisch zu überprüfen. Das Vernehmlassungsverfahren zu den Franchisen-Anpassungen ist am 12. November 2015 abgelaufen. Aufgrund des sehr negativen Echos musste der Bundesrat im Februar 2016 seine geplante Verordnungsrevision richtigerweise sistieren. Und nun musste er die auf 2019 geplante Senkung der Prämienrabatte für hohe Franchisen endgültig fallenlassen. Weitere verwaltungsinterne Abklärungen und allfällige neue Vorschläge werden im ersten Halbjahr 2017 erwartet. Das Projekt kann jetzt in eine andere, auch von Visana unterstützte Richtung gehen, als es der Bundesrat angestrebt hat. Der Ständerat hat in der Herbstsession 2016 eine Motion gegen den Willen des Bundesrats gutgeheissen, die eine regelmässige Anpassung der Franchisen (insbesondere der tiefsten Standardfranchise) an die Kostenentwicklung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt. Auch die Kommission der Nationalrats unterstützt das Anliegen und verlangt gleichzeitig, die Prämien für junge Erwachsene (19 – 25 Jahre) zu senken und die Prämienverbilligung für Kinder zu erhöhen. Das stärkt die Eigenverantwortung, verhindert eine unerwünschte wachsende Umverteilung von der jüngeren zur älteren Generation, senkt die Masse überflüssiger Behandlungen und kann die obligatorische Krankenpflegeversicherung bzw. die Prämien um mehrere hundert Millionen Franken jährlich entlasten.

In der Frühjahrssession 2017 hat nach dem Nationalrat auch der Ständerat einer familienpolitisch begründeten KVG-Änderung zugestimmt: Die Prämien für Kinder in Haushalten mit unteren und mittleren Einkommen werden neu um 80 Prozent (bisher 50 Prozent) und die Prämien junger Erwachsener (19 – 25 Jahre) in Ausbildung um 50 Prozent verbilligt. Die Krankenversicherer werden entsprechend im Risikoausgleich entlastet.

Die vom Bundesrat geplante Neueinteilung der Prämienregionen sollte ursprünglich auf 2018 in Kraft treten. Der heftige Widerstand der Kantone und Krankenversicherer („sachlich nicht nachvollziehbar, inakzeptabel, unbrauchbar, fragwürdig, willkürlich, unerwünschte Gleichschaltung der Tarife, unnötige Belastung für ein funktionierendes Gesamtsystem, Zwischenschritt zur Einführung der Einheitskasse durch die Hintertür“) hat nun eine Verschiebung auf frühestens 2019 ausgelöst. Sollte das BAG in neu vorzulegenden Vorschlägen an der Einteilung nach Bezirken festhalten und nur Retouchen vornehmen, könnte dem Bundesrat bzw. dem EDI/BAG die Kompetenz zur Neueinteilung der Prämienregionen entzogen werden. Entsprechende breit abgestützte Vorstösse liegen im National- wie im Ständerat vor.