Christian Gautschi / 03.08.2020

Abus d'assurance détectés avec succès

Le groupe «Lutte contre les abus d'assurance» (BVM) combat activement les abus. Les spécialistes disposent d’une expérience dans la police et savent ce qui est nécessaire pour pouvoir clarifier les cas douteux. Par la prise de mesures adéquates, de l'argent issu de primes peut être économisé et des sanctions appropriées sont appliquées à l’encontre des personnes assurées et fournisseurs de prestations fautifs. Les fraudeurs risquent-ils alors une peine de prison?

Des spécialistes disposant d’une expérience dans la police identifient les anomalies

Depuis l’été 2016, l’équipe, composée maintenant de cinq collaborateurs et collaboratrices, fonctionne et agit de manière systématique en cas d’abus. L’équipe BVM dispose d’une expérience d’investigation issue de l’activité professionnelle policière et d’un vaste réseau composé d’autorités, de services officiels, de fournisseurs de prestations et de concurrents. L’équipe lutte contre les abus d'assurance dans les branches Frais de guérison, assurance-accidents, indemnités journalières en cas de maladie, UE/Vacanza et Directa. Il arrive ainsi que des irrégularités surviennent dans les décomptes de prestations ( médecins, thérapeutes, hôpitaux) et des facturations multiples ou fictives.

 

De nombreux indices relatifs à des cas douteux sont signalés au service spécialisé, par des personnes assurées, des fournisseurs de prestations, des services internes ou par des personnes anonymes. Pour les cas de soupçon concrets, les assurés/es et les fournisseurs de prestations sont interrogés. Afin d’obtenir une meilleure vue d’ensemble, des visites surprises sont aussi organisées sur place. Cela permet parfois de voir des choses concrètes, qu’on ne peut pas déduire au moyen des documents seulement. Des tarifs horaires trop élevés pour des traitements de massage dans un studio en mauvais état ou des formes de thérapie qui sont facturées, mais qui ne sont en fait pas offertes dans la pratique.

 

Les personnes concernées peuvent réagir de manière très différente aux visites. Certaines collaborent activement pour éclaircir le cas, tandis que d'autres paraissent nerveuses et distantes et nient en bloc.

Les fraudeurs et les fraudeuses risquent une peine de prison

Au sens de la loi, une facture est un document officiel visant à faire valoir un droit à des prestations. Celui qui, dans le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un enrichissement illégitime, aura astucieusement induit en erreur une personne par des affirmations fallacieuses ou par la dissimulation de faits vrais ou l’aura astucieusement confortée dans son erreur et aura de la sorte déterminé la victime à des actes préjudiciables à ses intérêts pécuniaires ou à ceux d’un tiers sera puni d’une peine privative de liberté de cinq ans au plus ou d’une peine pécuniaire. Si l'auteur fait métier de l’escroquerie, la peine sera une peine privative de liberté de dix ans au plus ou une peine pécuniaire de 90 jours-amende au moins. Cela est fixé dans le Code pénal suisse.

Visana suit son chemin avec succès

En 2019, l’équipe BVM a traité plus de 250 cas de soupçons et a demandé en restitution plusieurs millions, avec succès. Tous les assurés et assurées de Visana profitent finalement de ce montant, au niveau des factures de primes. Visana demande en restitution toutes les prestations d'assurance relatives aux cas d'abus identifiés, résilie les assurances complémentaires et termine, dans la mesure du possible, la collaboration avec les fournisseurs de prestations dans le domaine des assurances complémentaires. De plus, il n'est pas rare que Visana dépose plainte. Lutter activement contre l’abus d’assurance permet non seulement de redresser les torts mais a aussi un effet préventif.

On cherche témoin!

Si vous avez connaissance d’irrégularités, de personnes, d'entreprises ou de fournisseurs de prestations qui ne gèrent pas correctement le décompte ou les avis de sinistre, vous pouvez vous adresser à www.visana.ch/abusdassurance. Vos données seront traitées de manière confidentielle.

 

Par votre engagement actif, vous contribuez de manière importante à la lutte contre les personnes et les institutions fautives et contre une hausse inutile des primes.

À propos
Christian Gautschi

Je dirige le groupe «Lutte contre les abus d’assurance». En tant qu’ancien policier, il est important pour moi que les fournisseurs de prestations et les personnes assurées respectent les dispositions légales et rendent des comptes en cas de manquement. Avec mon équipe, nous agissons de manière ciblée et structurée contre la perception frauduleuse de prestations. Nous avons pour objectif d’éviter les dommages pour Visana au moyen d'une demande en restitution, d’une exclusion ou d'une dénonciation. Grâce à des mesures ciblées, les payeurs et payeuses de primes honnêtes peuvent profiter de notre lutte contre les abus d’assurance.

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