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Demander paiement échelonné

Ce formulaire vous permet de demander un paiement par acomptes pour des créances de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal.

Conditions

  • Le montant minimum d’un acompte est de 50 francs.
  • La créancière prélève une taxe de 5 francs par acompte.
  • Le paiement par acomptes peut être garanti uniquement pour des créances de l’assurance obligatoire des soins.

 

Informations sur le paiement échelonné souhaité

Montant
Nombre d’acomptes *

Informations de contact

Appel *
Vous trouverez votre numéro d’assuré/e sur votre carte d’assuré ou sur votre police d’assurance (p. ex. 1.123.123.12).

Remarques

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