Compensation des risques entre les assureurs-maladie

Berne, 18 août 2014 A l'instar du Conseil national, le Conseil des Etats a approuvé l'affinement de la compensation des risques. Quelle est la nécessité d'une compensation des risques et pourquoi vise-t-on un affinement?

Pourquoi une compensation des risques est-elle nécessaire?

Dans l'assurance de base obligatoire, les assureurs-maladie ont l'obligation, pour des raisons de solidarité, d'assurer toutes les personnes avec une prime identique, indépendamment de l'âge, du sexe et de l'état de santé. Selon la loi sur l'assurance-maladie, les primes ne peuvent être échelonnées que par canton et région. Des rabais sur les primes ne sont possibles que pour les enfants et les jeunes adultes jusqu'à l'âge de 25 ans ainsi que pour les modèles d'assurance alternatifs.

Une critique fréquemment émise sur le système actuel est que la concurrence entre les assureurs- maladie se situe plutôt au niveau de l'acquisition d'assurés/es moins chers que de celui de l'allocation de prestations. Ce type de sélection des risques n'est pas pertinent ni du point de vue économique ni du point de vue juridique. Une compensation des risques efficace est donc nécessaire entre les assureurs-maladie.

Comment la compensation des risques fonctionne-t-elle?

Plus un assureur a d'assurés/es malades, plus ses coûts de prestations sont élevés, et donc plus ses primes sont élevées. Au contraire, les assurés/es en bonne santé engendrent une structure de coûts plus basse, des primes moins élevées et donnent ainsi un avantage face à la concurrence. Cela augmente la tendance à la sélection des risques. La compensation des risques permet de lutter contre cette dérive, au moyen de payements de compensation, rendant la chasse aux assurés/es en bonne santé et l'exclusion des malades inintéressante pour les assureurs. La compensation des risques ne doit pas compenser les coûts, mais plutôt la différence qu'il existe entre les structures de risques des différents assureurs.

Pourquoi un affinement?

Actuellement, les indicateurs d’âge, de sexe et de séjour en hôpital ou en institution de soins sont pris en compte pour déterminer la structure de risque de l'assureur. Le problème avec la compensation des risques actuelle est que, en raison des progrès de la médecine, de plus en plus de traitements et des traitements d'une durée de plus en plus longue sont effectués de façon ambulatoire. Par exemple, les malades chroniques n'ont ainsi plus besoin de traitements stationnaires et ne sont donc pas saisis de manière adéquate dans la compensation des risques, bien qu'ils engendrent des frais relativement élevés. Ainsi, selon les circonstances, un traitement ambulatoire engendre pour les assureurs-maladie des frais plus élevés qu'un séjour hospitalier. L'affinement de la compensation des risques permettrait de compenser et de déterminer encore plus précisément la différence qu'il existe entre les structures de risques des assureurs.

Que demandent les cercles politiques?

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont approuvé, respectivement le 4 décembre 2013 et le 3 mars 2014, un développement de l'affinement de la compensation des risques et ont donné au Conseil fédéral le feu vert pour déterminer des indicateurs supplémentaires par le biais d'ordonnances (p. ex. des groupes de coûts pharmaceutiques). Le 21 mars 2014, les deux Conseils ont approuvé une révision partielle de la LAMal dans ce sens, qui supprime également la limitation actuelle de la compensation des risques fixée à fin 2016

Visana est persuadée qu'un affinement de la compensation des risques ...

  • est indispensable à une concurrence loyale entre les assureurs-maladie;
  • renforce la solidarité entre les personnes assurées;
  • doit être ancré dans la loi sur l'assurance-maladie à partir de 2017, pour une période indéterminée;
  • doit mieux prendre en compte les critères du séjour hospitalier ou en EMS, de la gravité de la maladie, des coûts des médicaments pris par l'assuré/e et du domaine ambulatoire;
  • ne doit pas mener à une comparaison des coûts;
  • doit être mis en œuvre rapidement, maintenant que le Conseil fédéral a approuvé une révision partielle de la LAMal.

Quelles seront les prochaines étapes?

Le Conseil fédéral peut mettre rapidement en vigueur le texte puis procéder aux précisions législatives nécessaires par la voie des ordonnances. La compensation des risques affinée entrera en vigueur le 1er janvier 2015. Toutefois, les premiers effets ne se feront pas sentir avant 2017.