La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)

Berne, 11 sept. 2015 Un meilleur contrôle et davantage de transparence - ce sont là les deux objectifs que le Conseil fédéral vise par le biais de la LSAMal. Visana soutient un renforcement de la surveillance, mais se défend véhément contre son passage par une ordonnance, contraire à la volonté du législateur, au principe de la proportionnalité et aux intérêts des personnes assurées.

Les dispositions relatives à l’assurance-maladie sociale règlent aujourd’hui en premier lieu son financement. Différents domaines tels que la surveillance des assureurs-maladie n’avaient guère d’importance lors de l’introduction de l’assurance de base en 1996 et sont insuffisamment ou pas du tout réglés dans la loi actuelle.

Le secteur de l’assurance-maladie est divisé en deux domaines. Alors que l’assurance de base obligatoire est régie par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), les conditions pour les assurances complémentaires privées sont définies dans la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Les deux domaines sont clairement séparés chez les assureurs-maladie. Cela vaut aussi pour la surveillance. Pour la LCA, la surveillance incombe à l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA), pour la LAMal, à l’Office fédéral de la santé publique (OSFP). Le renforcement prévu de la surveillance concerne exclusivement l’assurance obligatoire des soins, c’est-à-dire le domaine de la LAMal.

Que veut la nouvelle LSAMal?

Actuellement, plus de 60 caisses-maladie sont actives sur le marché suisse – du petit jusqu’au grand assureur-maladie. Pas tous ne sont en mesure de satisfaire aux mêmes exigences en termes de gouvernance moderne. Il s’agit par exemple de questions concernant la manière dont une entreprise est organisée, les exigences auxquelles doivent satisfaire les membres de la direction ou la manière dont le contrôle des risques interne est assuré. La nouvelle LSAMal veut régler ces aspects. En même temps, il est prévu de renforcer le contrôle de la stabilité financière des assureurs-maladie. L’autorité de surveillance se voit donc accorder davantage de compétences. Les possibilités de sanction en cas de comportement fautif sont aussi renforcées. Par ailleurs, le processus d’approbation des primes est précisé. Il est notamment stipulé que les primes de l’assurance de base obligatoire doivent être approuvées par l’OFSP et qu’elles doivent couvrir les coûts. Parallèlement, il est prévu d’accorder à l’autorité de surveillance la compétence de décider si les recettes de primes doivent être remboursées, s’il s’avère après-coup que ces dernières étaient trop élevées.

Que veut la politique?

Avec la nouvelle loi et les moyens juridiques et possibilités de sanctions supplémentaires qu'elle introduirait, le Conseil fédéral entend renforcer la surveillance des assureurs-maladie. Les exigences renforcées pour la gouvernance, la sécurité financière ainsi que les précisions apportées au processus de fixation des primes n'étaient pratiquement pas contestés au sein des Chambres fédérales. Après de longs débats, le Conseil national s'est rangé à l'avis du Conseil des Etat, estimant que les nouvelles réglementations devaient être ancrées dans une loi sur la surveillance spécifique, et non simplement incluses dans la LAMal. Une base légale régissant une convention pour la branche qui permet aux assureurs-maladie de se défendre contre le démarchage téléphonique dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins a également été créée. Aujourd'hui, cela n'est pas possible pour des raisons relevant du droit de la concurrence. La surveillance des groupes d'assurance demandée par le Conseil fédéral ne s'est pas imposée.

Visana approuve une surveillance renforcée…

  • Il est important que la surveillance par le législateur fonctionne et que celui-ci dispose des instru-ments nécessaires. Cela permet d’améliorer la protection des assuré/es et de renforcer la trans-parence entre les assureurs-maladie.
  • Visana approuve donc les propositions du Conseil fédéral concernant la gouvernance, le contrôle interne, la révision ainsi que la gestion des risques.
  • Il est également juste de renoncer à fixer les primes selon des critères politiques.

...mais rejette une loi séparée et un remboursement des primes rétroactif

  • Une loi sur la surveillance séparée n’est pas nécessaire et ne s’accompagnerait que d’une bu-reaucratie inutile au détriment des assuré/es. Les adaptations doivent être réalisées dans le cadre de la LAMal.
  • Visana exige que l'OFSP approuve uniquement les primes couvrant les coûts et s'oppose à ce qu'il puisse demander après-coup le remboursement des recettes de primes. Une telle inter-vention peut en effet engendrer d'importantes fluctuations des primes et susciter l'inquiétude des assurées et assurés, mettant ainsi en péril la stabilité financière du système, soit un résultat en totale contradiction avec les objectifs poursuivis.
  • La responsabilité entrepreneuriale incombe aux assureurs-maladie et non pas à l’OFSP. La concurrence empêche que des primes trop élevées soient fixées intentionnellement. Déjà mainte-nant, les éventuels bénéfices restent dans l’assurance de base obligatoire et ne peuvent pas être dépensés, mais doivent être attribués aux réserves. Ils sont automatiquement pris en compte pour le calcul des primes de l’année suivante.

Quelles sont les prochaines étapes?

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont terminé l'examen du projet au cours de la session d'automne 2014 et l'ont clairement approuvé lors du vote final. Le référendum n'ayant pas été lancé, le Conseil fédéral peut faire entrer en vigueur la nouvelle LSAMal, de même que l'ordonnance (OSAMal) afférente, objet de polémiques et nécessitant encore d'importantes révisions, au 1er janvier 2016.