La politique des primes dans l’assurance de base obligatoire

Berne, 5 mars 2016 Les primes d’assurance-maladie sont le reflet des coûts de la santé. Malgré cela, elles sont perçues comme le facteur déterminant de la politique de la santé par le public, alors que les dépenses totales dans le domaine de la santé sont trois fois plus élevées que les primes. C’est pourquoi Visana demande que la discussion dans le monde politique et dans la société porte en premier lieu sur les coûts plutôt que les primes.

Principes de la politique des primes

Chaque assureur doit lui-même fixer les primes nécessaires dans l’assurance obligatoire des soins pour couvrir ses dépenses. Les assuré/es paient en principe tous la même prime, lorsqu'ils ont le même assureur. Ils ne peuvent pas être classés selon différents risques (p. ex. âge, sexe, état de santé), ni d’ailleurs selon leur revenu. Seule exception: la prime réduite d’au moins 50% pour les enfants et jeunes adultes en formation. Le système des primes par tête renforce la prise de responsabilité des assuré/es, la transparence du système de santé et la vérité des coûts.

Les primes suivent les coûts des prestations. Grâce au système par répartition, les déficits ne sont pas accumulés au détriment des générations futures. Par contre, la charge financière peut être répartie de façon solidaire et socialement acceptable. Les personnes vivant dans des conditions économiques modestes bénéficient d’un soutien financier par le biais de la réduction individuelle des primes accordée par les cantons et dont le financement est soutenu par la Confédération. Ce système permet d’atténuer les effets des primes par tête. En 2013, la réduction des primes s’élevait à 4 milliards de francs ou 1500 francs par tête, respectivement 58% de la prime annuelle moyenne. 2,2 millions de personnes ou environ 30% des assuré/es bénéficient de réductions de primes.

Un assureur a le droit de procéder à des échelonnements régionaux des primes, étant donné que les coûts de la santé sont différents d’une région à l’autre et dépendent des mesures de politique de la santé des cantons. Suivant la situation, un canton peut compter deux ou trois régions de primes. L’OFSP définit les régions de primes pour tous les assureurs-maladie. Une différenciation régionale modérée des primes correspond au principe de causalité.

Selon le système de la répartition des dépenses applicable dans l’assurance-maladie sociale, les dépenses courantes doivent être couvertes par les recettes courantes. Les assureurs doivent fixer les primes de manière à pouvoir couvrir les prestations dues pour la période concernée. Ils doivent garantir l’équilibre entre recettes et dépenses sur deux ans.

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) doit approuver les tarifs de primes des assureurs-maladie. Les assureurs doivent soumettre les tarifs de primes pour approbation cinq mois avant leur entrée en vigueur. A plusieurs reprises, l’OFSP a approuvé des tarifs ne couvrant pas les coûts dans le cadre du processus des primes. Cela fausse la concurrence entre les assureurs et provoque des corrections de primes inutiles, coûteuses et parfois douloureuses pour les assuré/es dans les années suivantes.

La participation aux coûts des assuré/es se compose d’un montant annuel fixe pouvant être choisi librement parmi six échelons (franchise), d’une quote-part de 10% des coûts dépassant la franchise et d’une contribution de 15 francs par jour en cas de séjour hospitalier.

Que veut la politique?

Dans la stratégie globale «Santé2020», le Conseil fédéral s’engage notamment sous le titre de «l’égalité des chances» pour le «maintien de la santé à un prix abordable en accroissant l’efficacité». Il entend par là «stabiliser la croissance des coûts dans le domaine des médicaments, renforcer les indemnités forfaitaires par rapport aux tarifs à la prestation et regrouper la médecine hautement spécialisée». Ses propositions visent à accroître l’influence étatique et à renforcer les compétences en matière de pilotage de la Confédération et des cantons. Les incitations pour un comportement économique et une véritable concurrence dans le combat contre l’explosion des coûts de la santé et l’augmentation constante des primes d’assurance-maladie font défaut.

Le Conseil fédéral a aussi annoncé vouloir simplifier le domaine de l’assurance-maladie, notamment en supprimant ou réduisant les régions de primes dans les cantons et en procédant à des corrections au niveau des franchises. Désormais, il souhaite supprimer les franchises de 1000 et 2000 francs et réduire les rabais de prime pour les franchises de 2500 et 1500 francs.

Visana…

  • demande des mesures strictes contre l’augmentation des coûts de la santé appuyées en premier lieu sur des éléments de concurrence au lieu d’un accroissement de l’influence et des réglementations étatiques (liberté de contracter, budgets globaux, réseautage régional des fournisseurs de prestations, financement moniste, séparation des rôles multiples des cantons, négociations de prix directes entre l’industrie pharmaceutique et les assureurs-maladie).
  • mise sur une politique des primes durable tout en maintenant le système actuel des primes par tête plutôt que sur des primes de dumping et des découverts dans l’assurance obligatoire des soins.
  • demande que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) n’ait le droit d’approuver que des primes couvrant les coûts et que les corrections de primes ultérieures soient évitées.
  • demande que la politique n’abuse pas des réserves pour influencer les primes.
  • demande une vérification du système de réduction des primes qui ne cesse de s’étendre.
  • demande une augmentation de la participation aux coûts et des adaptations au renchérissement (quote-part et franchise) pour renforcer la prise de responsabilité des assuré/es.
  • refuse les restrictions prévues concernant les franchises, car elles affaiblissent la responsabilité individuelle et la solidarité, concernent principalement des assurés/es jeunes et en bonne santé ainsi que des familles et constituent un pas supplémentaire indésirable vers une solution unitaire étatique.
  • suggère que les assureurs puissent négocier des contrats d’assurance de plusieurs années pour envoyer un signal clair contre les changements d’assureurs coûteux qui ont lieu chaque année.
  • propose de supprimer les adaptations de primes annuelles et de procéder à des adaptations lorsqu’il existe un besoin du point de vue de l’entreprise, de la même manière que le pratiquent les assureurs privés depuis des années dans l’intérêt de tous.
  • soutient la revendication concernant l’examen/la simplification des régions de primes, mais demande que celles-ci continuent d’être fixées selon des calculs objectifs et intelligibles et qu’il soit renoncé à des solutions uniformes camouflées.
  • met systématiquement en œuvre ses propres programmes d’efficience, des contrôles stricts des factures et des négociations tarifaires dures, maintient les frais d’administration à un bas niveau dans l’intérêt des assuré/es (inférieurs à 5%, tendance à la baisse) et contribue à ne pas provoquer d’augmentations inutiles des coûts de la santé.

Comment se présente la suite?

La suppression ou l’assouplissement de l’obligation de contracter demeure sur l’agenda politique. Les adaptations des franchises, de la quote-part et de la durée des contrats doivent être inscrites à l’agenda. L’efficacité sociopolitique et les conséquences financières de la réduction des primes doivent être régulièrement vérifiées. La procédure de consultation relative aux adaptations des franchises est arrivée à son terme le 12 novembre 2015. En raison des échos très négatifs, le Conseil fédéral a dû, début 2016, ajourner à juste titre la révision d'ordonnance prévue. D'autres éclaircissements internes à l'administration et d'éventuelles nouvelles propositions sont attendus au cours du premier semestre 2017. Le projet pourrait ensuite s'orienter dans une autre direction que celle souhaitée par le Conseil fédéral, direction également soutenue par Visana. Une motion qui exige une adaptation des franchises en fonction de l'évolution des coûts de l'assurance obligatoire des soins est actuellement en suspens au Parlement. Elle a de bonnes chances d'être adoptée.